Distrofia Muscular Duchenne


¿Qué significa Distrofia Muscular Duchenne?

Hay muchas clases de DM y la causa de todas es un defecto en los genes (las unidades hereditarias que los padres traspasan a sus hijos). En el caso de la distrofia muscular Duchenne (DMD) la ausencia de proteína distrofina hace que los músculos se deterioren y que se descompongan lo que conduce a una progresiva dificultad para caminar y de movilidad en general. La DMD es el desorden neuromuscular más frecuente y uno de los de avance más progresivo en la niñez. Afecta, aproximadamente, a 1 de cada 3000 niños hombres que nacen vivos en todo el mundo. La clase DMD afecta solamente a los niños hombres (las excepciones son extremadamente raras).

¿Cómo se hereda la Distrofia Muscular Duchenne?

En la distrofia muscular Duchenne el gene defectuoso está conectado a X, eso significa que ese gene está ubicado en el cromosoma X. Las mujeres tienen dos cromosomas X mientras que los hombres tienen sólo uno, que lo reciben de la madre, y tienen un cromosoma Y que lo reciben del padre. Aproximadamente en dos tercios de los casos, el gene defectuoso es traspasado a un hijo a través del cromosoma defectuoso X de la madre. En estos casos la madre es la ‘portadora’ y quien, en la mayoría de los casos, no mostrará síntomas de la dolencia. Esto es debido a que el gene es ‘recesivo’, lo que quiere decir que su cromosoma normal es X y funciona para producir distrofina. Sólo una minoría de portadoras adolecen de una pequeña debilidad muscular, que normalmente afecta los hombros y las caderas, y a estas mujeres se les denomina ‘portadoras evidentes’. La falla genética puede haberse producido en una generación anterior donde es posible que haya una historia de casos conocidos en la familia. Sin embargo, en aproximadamente un tercio de los casos de DMD el defecto genético se produce en el mismo niño afectado, en cuyo caso se le conoce como ‘mutación espontánea’.

DMD

Faulty gene carrier mother – madre portadora de gene defectuoso
Non carrier father – padre no portador
LEGEND: Xr = recesive faulty gene on X chromosone – LEYENDA gene defectuoso recesivo en cromosoma X X or Y = correct gene – X o Y = gene correcto
Eggs – óvulo
Sperm – esperma
Faulty gene carrier – portadora de gene defectuoso Non carrier – no portadora
Girls – niñas
Affected – afectado
Non carrier – no portador
Boys – niños
1 out of 4 chance – 1 chance en 4, 25%

¿Por qué es importante el servicio de orientación genética?

Todos los hijos de una portadora tienen 50% de probabilidades de heredar la DMD a través del defectuoso cromosoma X de su madre y las hijas tienen 50% de probabilidades de ser portadoras de la dolencia a través de la misma forma. Es por eso que se hace esencial que, muy luego después que se haya diagnosticado un caso de DMD, se obtenga orientación genética y, al mismo tiempo, se hagan los exámenes pertinentes a los miembros de la familia que corren riesgo de ser portadores. La orientación genética proporciona información sobre el modelo hereditario y también sobre riesgos a otros miembros de la familia y sobre el pronóstico (resultado probable de la enfermedad). Este servicio también proporciona información sobre exámenes de diagnóstico, incluyendo exámenes prenatales y exámenes de portador/a.

¿Cómo se diagnostica la DMD?

Síntomas
A menudo, se presentan dificultades para diagnosticar la DMD, debido a que los síntomas a veces varían y cuando no hay historia familiar de DMD, inicialmente, no se le incluye en las consideraciones. Es bastante normal presenciar que el niño dé sus primeros pasos a una edad
bastante tardía, alrededor de los 18 meses. Una vez que un niño con DMD ya está caminando es posible que se caiga con facilidad. Muchas veces tiene dificultad para escalar (para subir escaleras por ejemplo), para correr y saltar, y puede desarrollar un pasito como si estuviera vadeando agua. Uno de los síntomas clásicos es el aumento anormal del músculo de la pantorrilla (hipertrofia), esto ocurre casi en un 90% de los casos. A veces puede presentar una tendencia a caminar en la punta de los dedos y se presenta, normalmente, al mismo tiempo con el estómago sobresalido y una postura como de vaivén hacia atrás, y que se llama ‘lordosis’. También puede ser difícil para el niño el levantarse del piso sin ayuda siendo posible que use las manos para ayudarse a obtener la posición erecta – a esta condición se le llama ‘síntoma de Gowan’. Todos estos síntomas comienzan a manifestarse entre las edades de uno a tres años y continúan progresando hasta que el paciente necesita usar silla de ruedas, normalmente entre las edades de ocho a doce años.

La Prueba CK
Los análisis de laboratorio de DMD comienzan con la medición de una enzima muscular llamada creatina fosfokinase (CPK). Debido a la carencia de distrofina en las fibras musculares la CPK se escurre del músculo dañado de tal forma que se la encuentra en gran cantidad en la sangre. Un examen de sangre revelará un nivel de CPK que puede ser de 50 a 100 veces mayor que el normal. Aunque a menudo esta enzima se la encuentra ligeramente aumentada en otros tipos de distrofia (incluyendo la distrofia muscular asociada de Becker) el aumento es mucho mayor en la DMD. Aproximadamente el 70% de los portadores de DMD también van a mostrar un nivel ligeramente superior de CPK. Por lo tanto, un nivel alto de CPK sugiere que los mismos músculos son la probable causa de la debilidad, pero no nos indica con 100% de certeza qué tipo de problema muscular puede ser.

Estudios de ADN
Con la tecnología disponible hoy día, se pueden realizar estudios de ADN con el objeto de producir una diagnosis definitiva. Los genes están hechos de ADN (Acido desoxirribonucleico) y las partes relevantes de este material genético se pueden estudiar microscópicamente. Las anormalidades responsables de la DMD se pueden agrupar en tres clases: supresiones (partes que faltan), repeticiones (partes adicionales) o mutaciones puntuales (partes cambiadas). Los estudios de ADN a menudo toman mucho tiempo y, técnicamente, son muy difíciles. También,
dependiendo del tipo de defecto genético, el resultado puede ser poco seguro. En algunos casos estos estudios brindarán información clara y definitiva sobre la anormalidad genética causante de la DMD, mientras que en otros la anormalidad no podrá ser definida con exactitud. Esta situación también es aplicable a la diagnosis de portadoras femeninas. Los estudios de ADN también pueden realizarse en estado prenatal, en el niño no nacido, en casos de historial familiar ya conocido.

Biopsia Muscular
A veces se necesita hacer una biopsia muscular cuando los estudios de ADN no producen un cuadro claro. Se extrae entonces una pequeña muestra de tejido muscular con una aguja, normalmente del muslo. Usando técnicas especiales de teñido en el laboratorio, se examina microscópicamente el tejido en busca de distrofina. En la DMD la distrofina no se encuentra, mientras que en la dolencia relacionada de distrofia muscular de Becker, sí se encuentra la presencia de algo de distrofina. Por lo tanto, la prueba de biopsia muscular es importante ya que nos brinda un diagnóstico definitivo en casos donde no hay historia familiar conocida o cuando las pruebas de ADN no son concluyentes.

Las únicas dos condiciones que pueden presentar confusión para la diagnosis de la DMD son la distrofia muscular de Becker y la distrofia muscular que requiere faja [para afirmar parte del cuerpo, incluyendo alguna extremidad]. Las pruebas ya mencionadas, sobretodo la biopsia muscular, pueden establecer la diferencia entre estas dolencias.

¿Existe cura para la DMD?

Actualmente, no hay cura para la DMD. Pero se realiza una constante y enorme cantidad de investigación en todo el mundo. Los científicos han obtenido grandes avances en el conocimiento de la DMD y continúan buscando una cura. La investigación está concentrada actualmente en áreas que incluyen:

Terapia de Reemplazo Genético – el objetivo es producir un gene sintético que pueda implantarse en el cuerpo para que reemplace la producción de la proteína distrofina. Todavía existen dificultades que deben ser superadas para que este método pueda ser usado como tratamiento para la DMD.

Transplantes myoblast – este procedimiento consiste en inyectar células de un donante a un músculo dañado, con la esperanza que éstas se fusionen con el músculo enfermo, de tal forma que produzcan fibras musculares normales que después puedan producir el gene de distrofina. Este tratamiento hasta ahora no ha probado ser efectivo.

¿Existen otros problemas relacionados con la DMD?

Problema Cardíaco
En muchos casos de distrofia muscular el tejido cardíaco es afectado en una de dos maneras. En primer lugar, el tejido conductor puede estar dañado, lo que resulta en un ritmo anormal del corazón (el latido del corazón es muy rápido o muy lento). Esto puede producir síntomas como
episodios de mareos, palpitaciones o desvanecimientos. El latido rápido puede ser controlado y prevenido con terapia de drogas. El latido lento normalmente es causado por un bloqueo cardíaco y el tratamiento puede incluir la inserción de un marca-pasos (operación menor que se realiza bajo anestesia local).

En segundo lugar, puede existir un problema que afecte la acción de bombeo del corazón, llamado cardiomiopatía, donde se pueden presentar síntomas como respiración entrecortada. Es más probable que las cardiomiopatías afecten a personas con DM Duchenne o Becker. La diagnosis se hace a través de un simple examen ultrasónico al corazón que se llama ecocardiograma, el cual a veces debe repetirse para observar los efectos del tratamiento y la evolución de la enfermedad. También se aplica tratamiento con drogas para mejorar el bombeo cardíaco.

A pesar que las complicaciones serias sólo afectan a una pequeña minoría, es importante que todos los pacientes de DMD se controlen regularmente la función cardíaca a través de electrocardiogramas (ECG) y de chequeos médicos. Las portadoras femeninas que no muestran signos de debilidad muscular (o los muestran muy débilmente) pueden tener algo de cardiomiopatía por lo tanto también deben chequearse regularmente.

Problemas Cognitivos
La mayoría de los pacientes de DMD (65%) tiene habilidad intelectual normal y demuestra poseer inteligencia promedio o más alta. Aun así, sí se presentan problemas de tipo intelectual o dificultades de aprendizaje en aproximadamente 35% de niños varones con DMD. La opinión es, en estos casos, que las víctimas tienen dificultad en recibir información, guardarla y después retirarla cuando la necesitan. Cuando se presentan estas dificultades se cree que están relacionadas con una alteración en la distribución de distrofina en el cerebro. Pareciera que las dificultades de aprendizaje tienen correlación con debilidad muscular y hasta hoy día hay muy
poca evidencia para sugerir que las mutaciones del gene de la distrofina produzcan un efecto en lo cognitivo.

También se pueden presentar dificultades de comportamiento que afectan la interacción social del niño en la casa, en el colegio y en todos los aspectos de su vida. Por este motivo, él y su familia, van a necesitar apoyo y asistencia.

¿En qué consiste el cuidado y manejo general de un niño con DMD?

Como lo mencionamos anteriormente, actualmente no hay un tratamiento que pueda superar en el largo plazo la debilidad muscular progresiva. Sin embargo, hay algunas medidas para facilitar la condición minimizando las complicaciones secundarias del deterioro muscular. Estas medidas también van a variar según la condición progresa. Este programa de ayuda se efectúa a través de un equipo de profesionales de la medicina que ayuda a las víctimas de DMD y a sus familias. El equipo está a cargo de un neurólogo pediatra e incluye, inicialmente, un fisioterapeuta y un terapeuta ocupacional, junto a otros especialistas en otras áreas que sean requeridas.

Ejercicios
El ejercicio, activo y pasivo, es un importante elemento en el manejo de los niños con DMD. El niño pequeño, hasta aproximadamente los ocho años de edad, debe participar en juegos que requieran de ejercicios normales, en la medida que él pueda. Es importante que no se le empuje hasta el punto de agotamiento; demasiado ejercicio puede causar más daño muscular. La natación, o la hidroterapia, es otra buena forma de hacer ejercicio sin someter a los músculos a trabajo indebido. La flotabilidad presta gran ayuda a los músculos débiles y el aguantar la respiración bajo el agua hace esforzarse a los músculos del sistema respiratorio. Estos tipos de ejercicios se pueden practicar por mucho tiempo después que el caminar ya se haya transformado en una dificultad. Algunos niños continúan disfrutando deportes acuáticos hasta bien pasados los veinte años.

A partir, aproximadamente de los seis a ocho años de edad, el niño va a necesitar una silla de ruedas manual para poder cubrir distancias más largas. A partir, más o menos de los nueve años, necesitará una silla de ruedas eléctrica o motorizada, para permitirle mantener cierto grado de independencia cuando el caminar se haya hecho demasiado difícil y por tal motivo se cae con más frecuencia. Muchos niños continúan participando en deportes, con sus similares, usando silla de ruedas. Algunos, a medida que crecen, participan en deportes oficiales con sillas de ruedas.

El ejercicio pasivo, o de extensiones asistidas, debe comenzarse lo más temprano posible. Con ayuda del fisioterapeuta se desarrollan programas de ejercicios con el objeto de evitar, en lo que sea posible, el acortamiento o contracción de los músculos, ya que eso produce limitaciones en el movimiento de las articulaciones. Estos ejercicios deben practicarse diariamente y los padres y/o cuidadores deben participar también.

Implementos de Ayuda
Se recomienda el uso de tablillas durante la noche con el objeto de extender en forma más prolongada la pantorrilla y el tobillo. La tablilla ayuda a mantener la articulación del tobillo en posición normal y así evita el desarrollo de contracciones en el músculo. Una vez que el paciente depende de silla de ruedas, puede ser beneficioso que use un marco para mantenerse de pié, durante parte del día cuando esté en el colegio. El estar de pié puede ayudar con la circulación en general y al mismo tiempo da la oportunidad de extender o estirar los músculos de los tobillos, caderas y rodillas. Los aparatos que ayudan a permanecer sentado ofrecen apoyo individualizado para poder mantener una posición erecta en la silla de ruedas y al mismo tiempo es cómodo. A medida que la dolencia avanza y la movilidad disminuye, se tendrá que reemplazar la silla de ruedas manual por una motorizada, ya que le ayudará al niño a tener la mayor independencia posible. Hay otros implementos de ayuda, disponibles a medida que la necesidad aparece y el fisioterapeuta, el terapeuta ocupacional y la Asociación de Distrofia Muscular le ofrecerán en ese momento la asesoría correspondiente.

Es muy recomendable considerar tempranamente la conveniencia del ambiente físico doméstico, de tal forma que las adaptaciones futuras que sean necesarias puedan realizarse sin mayores dificultades. Por ejemplo, cuando se haga necesario tener una silla de ruedas motorizada, también se necesitará un vehículo apropiado para transportarla, al igual que acceso y lugar para estacionarla. Es posible que se necesite espacio para una rampa y el umbral de las puertas deberá ser suficientemente ancho. Si la casa tiene escaleras de un piso al otro, eso afectará bastante la movilidad. Normalmente, la sala de baño también necesitará modificaciones para poder ayudar en
la tina, para vestirse y usar el wáter.

Tratamiento médico
Se ha comprobado que algunas medicinas, dentro de un tipo de tratamiento con esteroides, hacen que la pérdida de función muscular disminuya y, por lo tanto, al menos en forma temporal, prolonga la movilidad del niño. La habilidad de caminar por un período un poquito más largo, sin embargo, no influye en la expectativa de vida. Si el neurólogo del niño, después de haberlo conversado con el niño mismo y su familia, considera que este tratamiento es apropiado, él o ella tendrán que decidir a qué edad debe comenzar y cual debe ser el programa específico de tratamiento. Si se elije esta alternativa, se le debe informar, claramente, a la familia sobre los posibles efectos secundarios. Los más comunes son aumento de peso, osteoporosis (debilitamiento óseo) y problemas de comportamiento.

Nutrición
El exceso de peso, conducente a obesidad, puede producirse no sólo como efecto secundario de tratamientos con esteroides, sino que también como resultado de inactividad debido a debilidad muscular. La obesidad puede perjudicar las funciones respiratorias, puede afectar las funciones cardiacas e intestinales (el estreñimiento es, a menudo, un problema común dentro de la DMD) y todo esto crea dificultades a la familia y a cuidadores para poder levantar al niño. Para evitar peso excesivo es esencial que este sea controlado regularmente y que se siga una dieta equilibrada. Los padres, los abuelos y otros miembros de la familia y también los amigos, pueden ayudar al niño con DMD ofreciéndole alimentos saludables, lo que incluye un recomendable consumo alto de líquidos, fibra, fruta fresca y verduras y, al mismo tiempo, restringiendo los alimentos con contenido alto de grasas y azúcar.

Los niños y los adolescentes que tienen sobrepeso, o bajo peso, deben recibir ayuda individual de parte de su doctor o dietista para que puedan manejar su condición en forma segura.

Es importante tomar en cuenta que el comer más proteínas no influirá en absoluto en la ausencia de proteínas que existe en los músculos del niño afectado por DMD.

Cirugía
A veces la cirugía es necesaria para soltar la contracción en la articulación de los tobillos. Normalmente, este procedimiento se efectúa cuando el niño ya depende de silla de ruedas, ya que le ayudará a mejorar la postura del pié para usar calzado, le aumentará la comodidad del pié en postura de descanso y a algunos pocos, le ayudará en su movilidad. A medida que los músculos de la columna se debilitan, haciendo que disminuya la movilidad, la columna puede comenzar a curvarse – a esto se le llama escoliosis. La escoliosis, a su vez, produce otras complicaciones tales
como problemas respiratorios y también incomodidad postural ya sea al estar sentado o durmiendo. Se recomienda que la escoliosis sea corregida con cirugía en el momento oportuno. Ese momento será determinado de acuerdo a la etapa de crecimiento dentro de la adolescencia. El equipo médico, a cargo de un neurólogo, analizará esta opción con el mismo niño y con su familia tiempo antes que la cirugía se haga necesaria y contarán con la adecuada participación de un cirujano ortopédico. Los niños con Duchenne, a quienes se les ha realizado esta cirugía de fusión vertebral, han quedado, normalmente, muy satisfechos con el resultado.

Función Respiratoria.
Se produce un deterioro gradual de la función pulmonar a medida que los músculos respiratorios se debilitan. Por lo tanto, se hace muy importante el tratamiento temprano de resfríos y de prevención de infecciones al pecho. La gente con DMD nunca debe fumar o exponerse a ambientes llenos de humo producidos por parientes o amistades que fuman. La cirugía para la prevención de escoliosis y algunas técnicas especiales de fisioterapia pueden ser beneficiosas para mantener la función pulmonar. Sin embargo, a medida que la movilidad disminuye durante la etapa de dependencia en silla de ruedas, las dificultades respiratorias se hacen, prácticamente, inevitables. A menudo, estos problemas se manifiestan durante la noche, interrumpiendo el sueño. Tanto los miembros de la familia como los cuidadores deben prestar mucha atención para observar signos de somnolencia en la mañana, falta de concentración, dolor de cabeza, confusión, sueño durante el día y desvelos en la noche haciéndose necesario cada vez más el tener que darlos vuelta. Es esencial que un especialista en respiración los examine regularmente.

Existen máquinas para respirar, del tipo no invasivas, que se ofrecen cuando llega el momento que el paciente necesita ayuda para respirar durante la noche y poder así tener un sueño más efectivo. Para los pacientes de DMD, muy a menudo, esta es la opción preferida ya que les brinda calidad de vida. Esta opción requiere también gran dedicación de los cuidadores, ya sean los padres si el paciente vive todavía en la casa, o cuidadores profesionales si el paciente vive en forma independiente.

Educación
Hay dos alternativas escolares para considerar: colegios convencionales o colegios especiales. En Australia, todos los niños con DMD tienen el derecho de asistir a colegios convencionales. Todo niño debe recibir un programa de educación individual donde recibe ayuda apropiada para sus necesidades educacionales y físicas. Esto incluye la oportunidad de aprender a usar computadoras, ya que esa habilidad será muy importante más adelante cuando su debilidad muscular le presente mayores dificultades para escribir a mano. Gradualmente, él dependerá cada vez más en el uso de computadoras durante su adolescencia. El colegio debe solicitar fondos adicionales, llamados fondos de integración, para garantizar que su niño reciba la ayuda
suficiente (en forma de profesorado y de tiempo) para tener acceso total al programa de estudios. Estos fondos de integración también aseguran que el colegio pueda emplear un fisioterapeuta y un terapeuta ocupacional para que evalúen en forma regular sus necesidades y asegurar también que el entorno escolar siga siendo accesible a medida que sus necesidades van cambiando. El nivel de financiamiento integral debe ser revisado anualmente. Si existen problemas con la comunicación verbal o con comunicación en general, se debe explorar la enseñanza de comunicación creativa. A menudo, los niños con DMD son perjudicados aun más por las actitudes de aquellos que los rodean – las que pueden variar desde sobre-protección hasta condescendencia. Es importante que se les ofrezcan todas las oportunidades educacionales para que sean productivos y estimulados mentalmente.

Cuidado Paliativo
La dificultad de enfrentar lo inevitable de la muerte como consecuencia de la DMD, a veces, puede producir una actitud de negación del resultado final. Por eso es importante tener una comunicación abierta y constante dentro de la familia y las preguntas del niño deben contestarse en forma honesta y con sensibilidad cuando sean planteadas. El doctor de familia y sus especialistas asociados deben ser considerados miembros importantes del equipo de apoyo en todo momento, sobretodo durante la etapa terminal. La Asociación de Distrofia Muscular también puede brindar orientación y apoyo a las familias que lo necesiten para enfrentar la pena y el dolor de una pérdida.

¿Qué podemos hacer para ayudar a nuestro hijo?

Comunicación es la palabra clave durante el proceso de aflicción. Si los padres pueden hablar abierta y honestamente el uno con el otro, compartiendo las preocupaciones y buscando formas para enfrentar los desafíos, toda la familia se beneficiará. El primer paso es acercarse a los distintos miembros de la profesión médica, y a otra tipo de gente que presta ayuda, y hacerles todas las preguntas que le vienen a la mente. Lean todo lo que haya disponible sobre DMD y sigan leyendo en el futuro sobre desarrollos en la actualidad. Su hijo les va a hacer preguntas y ustedes estarán mejor cualificados para contestarlas en forma abierta y honesta, si se han preparado con la mayor información posible. Escúchenle a él cuidadosamente y conversen sobre las preguntas que hace y los temas que él presenta. Actúen en forma abierta y abordable. Anímenle a que hable de sus necesidades, que aprenda a pedir ayuda a otros cuando es necesario y a rechazarla caballerosamente cuando se las puede arreglar el solo.

Como se dijo anteriormente, el fumar puede ser especialmente dañino para un paciente de DMD y toda la familia debe estar al tanto de eso. Se le debe fomentar una dieta con bastantes líquidos, frutas y verduras y con limitación de alimentos que contengan altos niveles de grasas y azúcar. En su calidad de padres, ustedes también pueden fomentarle intereses especiales como por ejemplo, ejercicios físicos, siempre que estén de acuerdo con su nivel de movilidad, la natación puede ser uno de ellos, como también desarrollar amistades con sus similares.

Su hijo no necesita excesiva protección. Sí necesita apoyo, amor, un ambiente familiar cálido y cariñoso y también ser animado a vivir su vida en la forma más completa posible en compañía de su familia y de sus amigos. Muchas familias que viven con pacientes de DMD desarrollan sus propias actividades especiales de tal forma que se las arreglan para disfrutar, en vez de restringir, las entretenciones familiares. Ustedes van a tener que adaptarse a vivir con DMD pero eso no significa que les va a dominar sus vidas.

¿Qué sucede entonces con las necesidades del resto de la familia?

En vez de dejar la mayoría de las responsabilidades adicionales a cargo de un solo miembro de la familia, se recomienda que toda la familia participe lo más posible. Cada uno merece apoyo, comprensión y, a veces, un período de recreo o descanso. Se debe tratar de encontrar un equilibrio entre espacio y tiempo para todos los que participan – parejas, padres con otros hijos, hermanos con unos a otros, familia extendida y amigos. También puede ser bastante gratificante para todos los participantes el desarrollar amistades con otras familias con DMD, o con familias que tengan otro tipo de incapacidades.

La Asociación de Distrofia Muscular entiende lo difícil que es para que los padres y otros miembros de la familia acepten la diagnosis de DMD. Hay varias etapas dentro del proceso de enfrentamiento con la aflicción, y esas etapas varían a medida que transcurre el tiempo. Habrá momentos en que usted experimentará sentimientos de pérdida y de pena, de enojo, de resentimiento y de culpa. Existirán otros momentos en que usted sentirá emociones bastante positivas junto a un cierto nivel de aceptación. Los consultores de los servicios al cliente de la Asociación de Distrofia Muscular están a su disposición para conversar sobre sus preocupaciones y brindarle información y apoyo.

Si necesita mayor información sobre cualquiera de los temas abordados, por favor contacte a la Asociación de Distrofia Muscular al (03) 9320 9555 o visite The Home of MDA www. mda.org.au