Distrofia Muscular do tipo Duchenne


O que é Distrofia Muscular do tipo Duchenne?

Há muitos tipos de DM, todos eles causados por genes defeituosos (as unidades de patrimônio genético que os pais passam para os seus filhos). Na Distrofia Muscular do tipo Duchenne (DMD) a falta da proteína distrofina faz com que os músculos se deteriorem e desintegrem, causando dificuldade progressiva em andar e na mobilidade geral. DMD é uma desordem neuromuscular infantil que ocorre com maior freqüência e uma das que progridem mais rápido. Ela afeta aproximadamente 1 em cada 3000 nascimentos masculinos em todo o mundo. O tipo DMD afeta somente os rapazes (com exceções extremamente raras).

Como é herdada a Distrofia Muscular do tipo Duchenne?

Na Distrofia Muscular do tipo Duchenne o gene defeituoso tem ligação X, o que significa que este gene se situa no cromossoma X. As meninas têm dois cromossomas X enquanto os rapazes têm um cromossoma X, que herdam da mãe, e um cromossoma Y, que herdam do pai. Em aproximadamente dois terços dos casos, o gene defeituoso é passado para um filho através do cromossoma X defeituoso da mãe. Nestes casos, a mãe é chamada a ‘portadora’, e na maioria dos casos, ela não manifestará sintomas da desordem. Isto é porque o gene é ‘recessivo’, o que significa que o seu cromossoma X normal será predominante e funcionará para produzir a distrofina. Em apenas uma pequena minoria de portadoras existe um ligeiro grau de enfraquecimento dos músculos, usualmente limitada aos ombros e ancas, e estas mulheres são chamadas ‘portadoras manifestantes’. A falha genética poderá ter ocorrido na geração anterior em que poderão existir antecedentes familiares conhecidos. Porém, em aproximadamente um terço dos casos de DMD a falha genética ocorre no próprio rapaz afetado e então é chamada ‘mutação espontânea’.

DMD

Faulty gene carrier mother = mãe portadora de gene defeituoso
Non carrier father = pai não portador
Recessive faulty gene on X chromosome = Gene recessivo defeituoso no cromossoma X
Sperm = esperma
Eggs = óvulos
Faulty gene carrier = portadora de gene defeituoso
Non carrier = não portador
Affected = afetado
Girls = meninas
Boys = rapazes
1 out of 4 chance = chance de 1 em cada 4

Porquê o aconselhamento genético é importante?

Cada filho de uma portadora tem 50% de chance de herdar DMD através do cromossoma X defeituoso da sua mãe e cada filha tem 50% de chance de ser uma portadora da desordem da mesma maneira. Logo após o diagnóstico de DMD é essencial organizar aconselhamento genético, juntamente com testes apropriados dos membros da família que estejam em risco de serem portadoras. O aconselhamento genético proporciona informação sobre o padrão de herança, riscos para os outros membros da família e o ‘prognóstico’ (provável resultado da desordem). Este serviço também proporciona informação sobre os testes de diagnóstico, incluindo testes dos pais, bem como testes das portadoras.

Como é diagnosticada a DMD?

Sintomas
Muitas vezes, há dificuldade no diagnóstico de DMD porque os sintomas podem variar e quando não existem antecedentes familiares, talvez não se suspeite que seja DMD. É bastante comum observar um atraso na idade de andar com os primeiros passos sendo dados por volta dos dezoito meses. Assim que um rapaz com DMD começa a andar, ele poderá cair facilmente. Muitas vezes, ele terá dificuldade em subir (escadas, por exemplo), dificuldade em correr e saltar e poderá desenvolver um andar ‘bamboleado’. Sintomas clássicos incluem alargamento (hipertrofia) dos músculos da barriga da perna, que ocorre em cerca de 90% dos casos. Ele poderá desenvolver uma tendência de andar com as pontas dos pés e isto é frequentemente acompanhado de um abdômen protuberante e curvatura excessiva da espinha, chamada ‘lordose’. Ele poderá ter dificuldade em levantar-se do chão sem ajuda, ele poderá usar suas mãos para apoiar as pernas ao subir – isto é chamado ‘sinal de Gowers’. Estes sintomas geralmente se manifestam por volta de um a três
anos e continuam progredindo até ele necessitar uma cadeira de rodas, o mais freqüente entre os oito e doze anos.

Teste CK
Os testes laboratoriais para DMD começam com a medição de um enzima muscular chamado creatina fosfoquinase (CK). Devido à falta de distrofina nas fibras musculares, o CK vaza do músculo danificado e é encontrado em grandes quantidades no sangue. Uma análise de sangue mostrará um nível de CK que poderá ser 50 a 100 vezes maior do que o normal. Se bem que este enzima é muitas vezes ligeiramente elevado em outros tipos de distrofia (incluindo a distrofia muscular do tipo Becker associada) o aumento é muito maior em DMD. Aproximadamente 70% dos portadores de DMD também mostrarão um nível de CK ligeiramente elevado. Portanto um nível ligeiramente elevado de CK sugere que os próprios músculos são a causa provável da fraqueza, mas não nos diz com uma certeza de 100% qual poderá ser a desordem muscular.

Estudos de ADN
Hoje, com nova tecnologia, são realizados estudos de ADN numa tentativa para estabelecer um diagnóstico definitivo. Os genes são constituídos por ADN (ácido desoxirribonucleico) e as partes relevantes deste material genético podem ser estudadas microscopicamente. As anormalidades responsáveis pela DMD podem ser de três tipos diferentes: deleção (partes faltando), duplicações (partes adicionais) ou mutações de pontos (partes alteradas). Os estudos de ADN são muitas vezes demorados e tecnicamente desafiadores e, dependendo do tipo do defeito genético, o resultado pode ser incerto. Em alguns casos, estes estudos poderão dar informação definitiva sobre a anormalidade genética causando a DMD enquanto que em outros casos a anormalidade não poderá ser definida com exatidão. Esta situação também se aplica ao diagnóstico dos portadoras. Os estudos de ADN também podem ser realizados pré-parto em uma criança por nascer, quando houver antecedentes familiares conhecidos.

Biópsia muscular
Quando os estudos de ADN não apresentam uma imagem clara, poderá ser necessária uma biópsia muscular. Um pequeno pedaço de tecido muscular é removido com uma agulha, geralmente da coxa. Usando técnicas especiais de coloração no laboratório, o tecido muscular é examinado microscopicamente para distrofina. Na DMD, verifica-se a ausência da distrofina enquanto na desordem relacionada de distrofia muscular do tipo Becker verifica-se a presença de alguma distrofina. Portanto, o teste de biópsia muscular é importante para proporcionar um diagnóstico definitivo em casos onde não existem antecedentes familiares ou quando os testes de ADN não são convincentes.

As duas únicas condições prováveis de causar alguma confusão com o diagnóstico de DMD são a distrofiamuscular do tipo Becker e a distrofia muscular cintura-membros. Os testes acima mencionados, em particular a biópsia muscular, podem diferenciar entre estas desordens.

Existe cura para a DMD?

Não existe cura para a DMD neste momento, mas uma enorme quantidade de pesquisa continua sendo realizada em todo o mundo. Os pesquisadores têm feito grandes avanços em seus conhecimentos sobre a DMD e continuam pesquisando para achar uma cura. Algumas áreas focalizadas na pesquisa neste momento
incluem:

Terapia de Substituição de Gene – a finalidade é produzir um gene sintético que possa ser introduzido no corpo para executar o trabalho de produzir a proteína distrofina faltando. Presentemente, há várias dificuldades a serem superadas antes de podermos tentar isto como um tratamento para a DMD.

Transplantes de mioblasto – neste procedimento, células de dador são injetadas no músculo danificado com a esperança de que se amalgamarão ao músculo doente e criarão fibras musculares normais que, em seguida, produzirão o gene de distrofina. Este tratamento não provou ser eficaz até hoje.

Há outros problemas associados à DMD?

Cardíacos
Em muitos casos de distrofia muscular o tecido do coração é afetado em uma de duas maneiras.

Em primeiro lugar, o tecido de condução poderá estar danificado, resultando em ritmos cardíacos anormais (o coração batendo muito rápido ou muito devagar). Isto poderá dar origem a sintomas como tonturas, palpitações ou desmaios. Os ritmos acelerados podem ser tratados e evitados com terapia de fármacos. Os ritmos lentos são geralmente causados por um bloqueio cardíaco e o tratamento poderá exigir a inserção de um marcador de passo (uma pequena operação realizada sob anestesia local).

Em segundo lugar, poderá haver um problema com a ação de bombear do coração, chamado cardiomiopatia, podem ocorrer sintomas como falta de ar. Cardiomiopatias são mais prováveis de afetar as pessoas com DM do ripo Duchenne ou Becker. O diagnóstico é feito por um simples ultra-som do coração chamado ecocardiograma (ECHO), que poderá ser repetido para monitorar os efeitos do tratamento e o progresso da doença. Faz-se tratamento com fármacos para melhorar a ação de bombear do coração.

Se bem que complicações graves só ocorrem em uma pequena minoria, é importante que todas as pessoas que sofrem de DMD tenham monitoração regular da função cardíaca através de eletrocardiogramas (ECG) e avaliações médicas. As portadoras que não demonstrem sinais (ou muito leves) de enfraquecimento dos músculos poderão ter alguma cardiomiopatia e também devem ter avaliações regulares.

Insuficiência cognitiva
A maioria (cerca de 65%) das pessoas com DMD tem capacidade intelectual normal e demonstra inteligência normal ou acima do normal. Porém, problemas intelectuais ou dificuldades de aprendizagem ocorrem em aproximadamente 35% de rapazes com DMD. Nestes casos, julga-se que os doentes têm dificuldade em receber informação, armazenar essa informação e recuperá-la posteriormente. Quando ocorrem dificuldades, julga-se que estão associadas a uma alteração na distribuição da distrofina no cérebro. As dificuldades de aprendizagem parecem se correlacionar com o enfraquecimento muscular e há pouca evidência até à data para sugerir que as mutações do gene de distrofina têm algum efeito na percepção.

Também poderão existir dificuldades de comportamento que afetam a interação social do rapaz em casa, na escola e em todas as áreas da sua vida e para as quais ele e sua família necessitarão de apoio e assistência.

O que está envolvido na gestão de uma criança com DMD?

Conforme mencionado anteriormente, presentemente não há tratamento que possa superar o enfraquecimento muscular progressivo a longo prazo. Contudo, há opções de gestão que podem ajudar a condição, minimizando as complicações secundárias da deterioração muscular. Estas serão diferentes à medida que a doença progride. Uma equipe de profissionais médicos ajudará as pessoas com DMD e suas famílias neste programa de gestão. A equipe é presidida por um neurologista pediátrico e inclui um fisioterapeuta e terapeuta ocupacional inicialmente, juntamente com especialistas em outras areas conforme necessário.

Exercício
O exercício, tanto ativo como passivo, é um aspeto importante na gestão de rapazes com DMD. O menino pequeno, até aos oito anos, participará nos exercícios normais de jogos tanto quanto puder. É importante não o pressionar até ao ponto de exaustão; exercício a mais pode causar dano muscular adicional. A natação ou hidroterapia é outra maneira de exercitar sem colocar estresse indevido nos músculos. A capacidade de flutuação na água ajuda muito os músculos fracos, e conter a respiração debaixo da água é um exercício para os músculos respiratórios. Esta forma de exercício pode ser desfrutada muito tempo depois de ter grande dificuldade em andar. Alguns rapazes continuam a desfrutar de esportes aquáticos até aos 20 e poucos anos.

A partir dos seis aos oito anos aproximadamente, os rapazes necessitam de uma cadeira de rodas manual para longas distâncias. A partir dos nove anos, uma cadeira de rodas com motor elétrico permite que os rapazes mantenham a sua independência quando se torna muito difícil andar e ele cai com maior freqüência. Muitos rapazes continuam participando em esportes com seus colegas usando suas cadeiras de rodas. Alguns, à medida que vão crescendo, se envolvem em esportes organizados de cadeiras de rodas.

Exercício passivo, ou extensão assistida, deve ser iniciado o mais cedo possível. Através do fisioterapeuta, são desenvolvidos programas de exercícios que se destinam a impedir, tanto quanto possível, o encurtamento dos músculos ou ‘contratura’, que causa a limitação no movimento das articulações. Estes exercícios são feitos diariamente e necessitam do envolvimento dos pais e/ou prestadores de cuidados.

Equipamento de apoio
Talas noturnas são prescritas com o intuito de tentar esticar a barriga da perna e o tornozelo por um período mais prolongado. Estas talas ajudarão a manter a articulação do tornozelo numa posição normal e impedir o desenvolvimento de contraturas (retesamento do músculo). O uso de aparelhos para andar durante uma parte do dia escolar, uma vez que seja dependente da cadeira de rodas, poderá ser benéfico. Ficar de pé pode ajudar com a circulação geral e proporcionar uma extensão dos tornozelos, ancas e joelhos. Os sistemas de sentar oferecem suporte personalizado para manter uma posição vertical na cadeira de rodas e assegurar conforto. À medida que a doença progride e a mobilidade reduz, uma cadeira de rodas manual terá de ser substituída por uma cadeira de rodas com motor, a qual ajudará a reter a independência, tanto quanto possível. Outros tipos de equipamento de apoio estarão disponíveis à medida que forem necessaries e aconselhamento quanto a eles será oferecido pelo fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e/ou pela MDA.

Será sensato considerar a adequação de um ambiente em casa logo no início para que se possam fazer adaptações futuras com o decorrer do tempo. Por exemplo, quando uma cadeira de rodas se torna necessária, também serão necessários um transporte adequado para a cadeira de rodas e espaço para acesso e para estacionamento. Haverá necessidade de espaço para uma rampa e os vãos das portas terão de ser suficientemente largos para permitir a passagem de uma cadeira de rodas. Se a casa tiver escadas entre os níveis isso comprometerá a acessibilidade. O banheiro geralmente necessitará modificações para conter equipamento para ajudar com as tarefas de tomar banho, vestir e fazer a higiene pessoal.

Tratamento médico
A medicação em forma de um tipo de tratamento com esteróides provou retardar a perda da função muscular e portanto prolongar temporariamente a mobilidade do rapaz. Porém, a capacidade de andar por um pouco mais tempo não afeta a duração da vida de uma pessoa. Se o neurologista da criança, após discussão com a criança e a família envolvida, considerar que esta forma de tratamento é apropriada, ele ou ela decidirá qual a idade em que ele deve começar e qual deverá ser o programa de tratamento adequado. Se esta opção for escolhida, a família deve ser atenciosamente informada sobre os efeitos secundários. Os mais predominantes sendo aumento de peso constante, osteoporose (enfraquecimento dos ossos) e problemas comportamentais.

Nutrição
Excessivo aumento de peso levando à obesidade pode ocorrer não somente como um efeito secundário do tratamento com esteróides, mas também devido à atividade reduzida como resultado do enfraquecimento dos músculos. A obesidade pode deteriorar a função respiratória, pode afetar a função cardíaca e dos intestinos (a prisão de ventre é freqüentemente um problema na DMD) e cria dificuldades de elevação para a família e prestadores de cuidados. A fim de evitar o aumento excessivo de peso, é essencial que o peso seja monitorado e que seja seguida uma boa dieta equilibrada. Os pais, avós e outros membros da família e amigos podem ajudar um rapaz com DMD oferecendo alimentos saudáveis incluindo o recomendado alto consumo de líquidos, fibras, frutas e vegetais frescos e limitando os alimentos contendo altos níveis de gordura e açúcar.

Os rapazes e adolescentes com peso a mais ou a menos devem receber aconselhamento personalizado do seu médico ou dietista para gerenciamento seguro da sua nutrição.

É também importante entender que uma maior ingestão de proteínas não terá nenhum efeito na falta de proteínas existente nos músculos dos rapazes sofrendo de DMD.

Cirurgia
Às vezes, é necessário recorrer à cirurgia para liberar a contratura (aperto) nas articulações dos tornozelos. Este procedimento é geralmente efetuado depois da criança estar dependente da cadeira de rodas. Ele ajuda a melhorar a posição do pé para calçar sapatos, aumenta o conforto da postura do pé em descanso e para alguns, prolonga a mobilidade. À medida que os músculos da coluna se tornam progressivamente mais fracos e a mobilidade reduz, a coluna começa a curvar-se – isto é chamado ‘escoliose’. A escoliose, por sua vez, causa outras complicações tais como problemas respiratórios bem como desconforto de postura tanto sentado como deitado. Aconselha-se que a escoliose seja corrigida por cirurgia na altura ideal durante a‘janela de oportunidade’ que leva em conta o estado de crescimento adolescente do rapaz. A equipe médica, liderada pelo neurologista, discutirá esta opção muito antes da cirurgia ser necessária e pedirá a opinião apropriada do cirurgião ortopédico. Os rapazes com Duchenne que se submetem a esta cirurgia de ‘fusão espinal’ ficam geralmente muito satisfeitos com o resultado.

Função respiratória
Uma deterioração gradual da função pulmonar ocorre à medida que os músculos respiratórios enfraquecem. O tratamento precoce de resfriados e a prevenção de infecções torácicas é importante. As pessoas com DMD nunca devem fumar ou ser sujeitas a um ambiente cheio de fumo pelos membros da família ou amigos. A cirurgia para a prevenção da escoliose e técnicas especiais de fisioterapia podem ajudar a manter a função pulmonar. Contudo, à medida que a mobilidade reduz durante a fase de dependência da cadeira de rodas, eventuais dificuldades respiratórias tornam-se quase inevitáveis. Estes problemas geralmente começam à noite causando perturbação de sono. Os membros da família e os prestadores de cuidados devem observer com atenção sinais de sonolência de manhã, falta de concentração, dor de cabeça e confusão, vontade de dormir durante o dia e falta de sono durante a noite com necessidade crescente de ser virado. É essencial uma avaliação regular de um especialista respiratório.

Quando se tornam necessárias, as máquinas ventiladoras não invasoras são oferecidas conforme necessário para ajudar com a respiração durante a noite e para permitir sono eficaz. Para o doente com DMD, esta é muitas vezes a opção escolhida e, do seu ponto de vista, uma qualidade de vida satisfatória pode ser retida. Esta opção exige o compromisso dos prestadores de cuidado responsáveis quer sejam pais, se a pessoa estiver morando em casa, ou prestadores de cuidados profissionais se tiver sido arranjada acomodação independente.

Educação
Há duas opções educacionais a considerar: escola normal ou especial. Na Austrália, todas as crianças com DMD têm o direito a freqüentar uma escola normal. Cada criança deve ter um plano educacional personalizado (IEP) para obter ajuda adequada para as necessidades físicas e educacionais. Isto inclui a oportunidade de adquirir conhecimentos de informática – conhecimentos que serão importantes para ele no futuro quando o enfraquecimento muscular dificultar a escrita. Ele se tornará cada vez mais dependente do uso do seu computador durante a adolescência. A escola deve requerer fundos adicionais do governo, chamados fundos de integração, para assegurar que a sua criança recebe assistência suficiente (tempo de auxiliar de professor) na escola para ter acesso total ao currículo escolar. Estes fundos de integração também garantem que um fisioterapeuta e um terapeuta ocupacional possam ser empregados pela escola para avaliar as suas necessidades regularmente e assegurar que o ambiente escolar seja acessível à medida que as suas necessidades mudam. O nível de fundos de integração deve ser revisado anualmente. Se houver problemas com as capacidades orais e de comunicação, poderá ser encorajado o desenvolvimento de competências criativas. Freqüentemente, os rapazes com DMD são ainda mais prejudicados pelas attitudes das pessoas ao seu redor – poderão ser superprotegidos ou tratados com condescendência. É importante que lhes sejam oferecidas as oportunidades educacionais para serem produtivos e mentalmente estimulados.

Cuidados paliativos
A dificuldade de enfrentar a inevitabilidade da morte por DMD pode às vezes impedir a aceitação deste resultado final. É importante manter comunicação aberta contínua com a família e as perguntas do rapaz devem ser respondidas com honestidade e sensibilidade quando surgirem. O médico de família e seus especialistas associados são membros importantes da equipe de apoio a todo o momento e particularmente durante a fase terminal. A MDA também pode orientar e apoiar as famílias necessitando ajuda para lidar com a dor e a perda.

O que podemos fazer para ajudar o nosso filho?

A comunicação é a palavra chave para o processo de aceitação. Se os pais puderem falar aberta e honestamente um com o outro, compartilhando as preocupações e discutindo maneiras de enfrentar os desafios, a família inteira beneficiará. Comece por perguntar aos membros da profissão médica e outro pessoal de apoio todas as perguntas que vierem à mente. Leia tudo o que estiver disponível sobre a DMD e continue lendo no futuro sobre os desenvolvimentos atualizados. Seu filho fará perguntas e você estará mais informado para poder responder a essas perguntas aberta e honestamente se estiver preparado tanto quanto possível. Escute com atenção às suas perguntas e fale sobre as mesmas e as questões que ele apresentar. Seja aberto e acessível. Encoraje-o a discutir as suas necessidades, a aprender a pedir ajuda dos outros quando necessitar e a recusar educadamente quando conseguir fazer as coisas independentemente. Como já foi dito antes, fumar pode ser particularmente prejudicial aos doentes de DMD e toda a família deve estar ciente disto. Deve-se encorajar uma dieta saudável, com limitação de alimentos contendo altos níveis
de gordura e açúcar, e incluindo muitos líquidos, frutas e vegetais. Como pais, vocês podem encorajar interesses especiais, exercícios físicos tais como nadar, de acordo com a sua mobilidade, e relacionamentos com pessoas da sua idade.

Seu filho não precisa ser superprotegido. Ele precisa de apoio, amor, um ambiente familiar caloroso e atencioso e, não menos importante, encorajamento para viver a vida tão completamente quanto possível com seus amigos e família. Muitas famílias vivendo com DMD desenvolvem suas próprias atividades especiais e conseguem desfrutar, ao contrário de limitar, essas atividades da família. Vocês terão de se adaptar à vida com DMD mas não é necessário ela dominar suas vidas.

E quanto às necessidades da restante família?

Em vez de deixar a maioria das responsabilidades adicionais a cargo de um membro da família, aconselha-se
a envolver todos os membros da família tanto quanto possível. Cada um merece ajuda, entendimento e às vezes descanso (tempo livre). Tente achar um equilíbrio de espaço e tempo para todos os relacionamentos – parceiros, pais com outros filhos, irmãos entre eles, família extensiva e amigos. Criar novas amizades com outras famílias com DMD (ou famílias vivendo com outras incapacidades) poderá ser gratificante para todos os envolvidos.

A MDA entende como é difícil para os pais e outros membros da família aceitar o diagnóstico de DMD. O processo de aceitação consiste de várias etapas e estas variarão com o tempo. Haverá momentos em que você terá sentimentos de perda e dor, ira, ressentimento e culpa. Haverá outros momentos em que você sentirá emoções bastante positivas e certo grau de aceitação. Os conselheiros dos serviços para os clients com MDA estão disponíveis para discutir as preocupações e proporcionar informações e suporte.

Se necessitar maiores informações em qualquer das áreas acima discutidas, favor contatar a MDA no (03) 9320 9555 ou visitar The Home of MDA – old.mda.org.au